El pasado 29 de octubre se anunció que Inglaterra podría convertirse en el primer país que contemple el uso de cigarrillos electrónicos bajo prescripción médica para abordar el tabaquismo.
La Agencia Reguladora de Productos Sanitarios y Medicamentos (MHRA, por sus siglas en inglés) ha actualizado una guía para que las empresas que producen estos dispositivos puedan obtener una licencia para que sean prescritos dentro del sistema nacional de salud. Siempre y cuando cumplan los mismos requisitos de seguridad, calidad y eficacia que se aplican a medicamentos.
Para contextualizar esta decisión debemos responder las siguientes preguntas: ¿cuál es la evidencia sobre la efectividad de los cigarrillos electrónicos? ¿Tiene sentido su inclusión como producto sanitario?
El tabaquismo como problema de salud pública en España
Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud del 2019, en España casi un 20 % de la población mayor de 15 años consume tabaco de manera diaria. El porcentaje sube hasta casi un 25 % entre 25 y 64 años. Esta práctica es más habitual en hombres que en mujeres (23 % frente a 16 %). El 2 % y el 22 % de la población mayor de 15 años declara fumar de manera ocasional o haberlo dejado, respectivamente.
En cuanto al nivel de estudios, mientras que hay más fumadores diarios entre los hombres con nivel educativo bajo, en el caso de las mujeres es más frecuente entre aquellas con un nivel intermedio.
En relación a la renta, la distribución de personas fumadoras diarias sigue un gradiente social: a mayor nivel de renta, menos personas fumadoras diarias.
Estas desigualdades se observan también en el impacto del tabaquismo en la salud. Es mayor la mortalidad atribuible al tabaco entre personas de menor nivel educativo para un mismo nivel de consumo.
La asociación del tabaquismo con múltiples enfermedades oncológicas, pulmonares y cardiovasculares es sólida y está establecida desde hace décadas.
Algo más desconocido para la población general puede ser el mayor riesgo que presentan también las personas exfumadoras de una peor calidad de vida, más eventos cardiovasculares y mayor mortalidad, en comparación con las que nunca han consumido tabaco.
El problema del tabaquismo como cuestión de salud pública no se reduce exclusivamente a las personas que fuman en un momento determinado, sino que se incrementa a medida que se abandona la categoría de no fumador, y su impacto permanece en el tiempo una vez se deja de fumar. Además, se trata de una cuestión con implicaciones importantes en términos de equidad y justicia social.
Medidas farmacológicas contra el tabaco
El abordaje del tabaquismo planteado por la OMS en su estrategia MPOWER consiste en medidas de salud pública (impuestos, empaquetado neutro, limitación de espacios públicos donde se pueda fumar) y más individuales dentro del sistema sanitario, como el uso de terapias de sustitución de la nicotina (chicles, parches) y de fármacos como el bupropion y la vaneliclina.
El anuncio del NHS británico supondría que los cigarrillos electrónicos, en caso de cumplir con los mismos estándares que otros tratamientos, comenzarían a ofrecerse para ayudar a abandonar el consumo de tabaco.
Pero ¿qué evidencia tenemos de la efectividad de estos dispositivos para dejar de fumar?
Las revisiones sistemáticas y metaanálisis disponibles sobre ensayos clínicos indican que la evidencia es, cuanto menos, controvertida.
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En primer lugar, no existe una evidencia sólida sobre su beneficio para dejar de fumar, y la calidad de los estudios es, en términos generales, baja.
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En segundo lugar, existen alternativas como la propia vareliclina cuyo efecto es superior o similar a los cigarrillos electrónicos.
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En tercer lugar, algunos estudios observacionales (en condiciones reales) muestran la pérdidadel efecto de los cigarrillos electrónicos mostrado en algunos ensayos clínicos llevados a cabo en condiciones ideales.
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En cuarto lugar, casi un tercio de las investigaciones sobre estos dispositivos no son transparentes respecto a sus conflictos de interés. Aquellas que son más favorables a los cigarrillos electrónicos presentan con mayor frecuencia conflictos de interés con la industria que fabrica estos productos.
En resumen, tenemos unos dispositivos cuya eficacia en ensayos clínicos no está demostrada de manera sólida y cuyo potencial efecto beneficioso se pierde en estudios realizados en condiciones reales. Además, contamos con alternativas mejores en comparación con los cigarrillos electrónicos.
Entonces, ¿cuál es el debate?
Los determinantes comerciales de la salud
Los defensores de los cigarrillos electrónicos suelen argumentar que quienes cuestionan su uso impiden que se salven numerosas vidas de fumadores. No obstante, ya hemos expuesto que la evidencia de esto es controvertida.
Además, el debate no se plantea enmarcado en el uso de estos productos como parte del abordaje del tabaquismo. Si fuera así, y cumplieran los requisitos exigidos a cualquier otro tratamiento, no habría problema en que su uso estuviera condicionado a previa prescripción médica. Esto no es así, y el negocio de los cigarrillos electrónicos depende de que se mantenga su venta al público general.
Por eso los defensores de estos dispositivos se oponen a cualquier política que limite su venta. El análisis debe ir más allá del marco sanitario para entender los cigarrillos electrónicos en el contexto social actual.
En condiciones del mundo real, la evidencia nos indica que aquellas personas que consumen cigarrillos electrónicos presentan un mayor riesgo de consumir tabaco y de recaída entre exfumadores.
Algunas investigaciones han encontrado que el riesgo de consumir tabaco es mayor entre aquellas personas que presentaban una menor susceptibilidad al inicio. Por tanto, la venta al público de estos dispositivos conlleva una serie de impactos en términos de salud pública que requiere de políticas públicas.
Informes elaborados en Estados Unidos han puesto de relieve que las prácticas llevadas a cabo por las empresas de cigarrillos electrónicos son similares a las llevadas a cabo por la industria tabacalera. Comparten las mismas tácticas de promoción y publicidad para vender sus productos.
En algunos casos es la propia industria la creadora de algunos de los cigarrillos electrónicos disponibles en el mercado. En el caso de los productos de tabaco calentado recientemente hubo una condena a Phillip Morris en España por publicidad encubierta.
También se llevaron a cabo reportajes en Estados Unidos que afirmaban que el tabaco calentado presenta menos riesgo que los cigarrillos convencionales. Detrás de esta campaña se encontraba Phillip Morris, que intentaba hacer pasar una autorización de la FDA (un procedimiento habitual para comercializar cualquier producto relacionado con el tabaco, que debe ser notificado a la agencia) por una prueba de los beneficios de este tipo de productos.
Cuesta imaginar que los intereses de la industria tabacalera estén alineados con el uso de estos productos de manera exclusiva en el ámbito sanitario si, como hemos visto, estos pueden funcionar como una puerta de entrada al consumo de tabaco.
El uso de estos dispositivos a nivel asistencial no es lo que suscita debate dentro del ámbito de la salud pública, ya que ni siquiera sus defensores abogan por esta vía. De lo que se trata es de entender el impacto social que tienen estos productos a día de hoy, y de los intereses económicos que hay detrás, pues su consumo está disponible tanto para fumadores como no fumadores.
Por todo esto, el abordaje requiere necesariamente de medidas de salud pública que regulen estos productos como el tabaco, para limitar sus impactos negativos a nivel poblacional.
Mario Fontán Vela, Doctorando en Epidemiología y Salud Pública, Universidad de Alcalá y Francisca Sureda Llull, Profesora Contratada Doctora de Epidemiología y Salud Pública, Universidad de Alcalá
